Ngăn ngừa tình trạng lạm dụng quỹ Bảo hiểm y tế

Trước thực tế trên, ngành Bảo hiểm xã hội thành phố đã tăng cường công tác rà soát, kiểm tra, xử lý tình trạng “lạm dụng” quỹ Bảo hiểm y tế.

Có dấu hiệu “lạm dụng” quỹ Bảo hiểm y tế

Đó là khẳng định của cơ quan Bảo hiểm xã hội Thành phố Hồ Chí Minh sau khi thống kê số lượt khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế trong quý 4/2016 và quý 1/2017. Theo đó, quý 4/2016 có tới 100 bệnh nhân có 50 lượt khám bệnh trở lên tại các cơ sở y tế. Tính trung bình, mỗi tháng một bệnh nhân đi khám bệnh từ 10-15 lần.

Theo bà Lưu Thị Thanh Huyền, Phó Giám đốc Bảo hiểm xã hội Thành phố Hồ Chí Minh, qua rà soát, Bảo hiểm xã hội Thành phố nhận thấy trong danh sách 100 bệnh nhân này chủ yếu là những người đang trong quá trình điều trị vật lý trị liệu, chạy thận nhân tạo, thay băng cắt chỉ… Những trường hợp này, việc họ đến cơ sở y tế khám bệnh nhiều lần là hoàn toàn có cơ sở.

Bệnh nhân khám chữa bệnh bằng bảo hiểm y tế. Ảnh: Dương Ngọc/TTXVN

Tuy nhiên, Bảo hiểm xã hội Thành phố phát hiện 3 trường hợp có số lần khám chữa bệnh quá nhiều như trường hợp bệnh nhân Nguyễn Gia H (địa chỉ tại Quận 8) đã sử dụng thẻ Bảo hiểm y tế đến 308 lần tại 23 cơ sở khám chữa bệnh. Số tiền mà Bảo hiểm y tế đã chi cho bệnh nhân này hơn 51 triệu đồng.

Tính trung bình, bệnh nhân Nguyễn Gia H đi khám bảo hiểm y tế 38,5 lần/tháng. Chưa dừng lại ở đó, trong tháng 1 và tháng 2/2017, bệnh nhân Nguyễn Gia H. tiếp tục đi khám bệnh 51 lần với tổng chi phí mà Bảo hiểm y tế chi trả là 19,2 triệu đồng. Ngoài ông Nguyễn Gia H, bà Mã Bửu Ng (trú tại Quận 12) có 47 lần khám bệnh và ông Nguyễn Văn H (trú tại quận Thủ Đức) có 28 lần khám bệnh trong tháng 1 và tháng 2/2017.

Nhận thấy những dấu hiệu bất thường, Bảo hiểm xã hội Thành phố Hồ Chí Minh đã mời 3 trường hợp này lên làm việc, yêu cầu cam kết không tái diễn.

Tại buổi làm việc với Bảo hiểm xã hội Thành phố Hồ Chí Minh ngày 13/3, ông Nguyễn Gia H cho hay, mình đi khám bệnh nhiều nơi với mục đích so sánh chất lượng khám chữa bệnh của từng bệnh viện, đồng thời mang số thuốc chưa dùng hết trong các lần khám bệnh trả lại.

Mặc dù vậy, bà Lưu Thị Thanh Huyền cho rằng, về nguyên tắc, Bảo hiểm xã hội không nhận lại số thuốc này mà yêu cầu ông Nguyễn Gia H phải thanh toán toàn bộ số tiền mà quỹ Bảo hiểm y tế đã chi cho bệnh nhân này trong thời gian qua.

Bảo hiểm xã hội Thành phố Hồ Chí Minh đã chuyển danh sách những người có dấu hiệu “lạm dụng” quỹ Bảo hiểm y tế sang cho cơ quan điều tra để xử lý. “Luật Bảo hiểm y tế đã ghi rõ, những trường hợp lạm dụng quỹ Bảo hiểm y tế sẽ bị xử phạt hành chính từ 500.000 đồng đến 40 triệu đồng. Nếu mức độ vi phạm nặng hơn, sẽ chuyển cho cơ quan công an xử lý hình sự và đã có trường hợp phải chịu án phạt tù vì trục lợi quỹ Bảo hiểm y tế”, bà Huyền khẳng định.

Giám sát từ các cơ sở khám chữa bệnh

Nhằm hạn chế tình trạng “lạm dụng” quỹ Bảo hiểm y tế, Bảo hiểm xã hội Thành phố Hồ Chí Minh đã yêu cầu các cơ sở y tế rà soát lại toàn bộ lịch sử khám chữa bệnh của bệnh nhân có bảo hiểm y tế.

Theo bà Lưu Thị Thanh Huyền, hiện nay, hệ thống Bảo hiểm xã hội đã có phần mềm quản lý thông tuyến trên toàn quốc, thông tin lịch sử khám chữa bệnh của tất cả bệnh nhân đều được cập nhật lên cổng thông tin điện tử bao gồm thời gian khám bệnh, địa chỉ khám bệnh, sử dụng dịch vụ y tế nào, đơn thuốc được kê…

Bảo hiểm xã hội Thành phố yêu cầu, các bệnh viện khi tiếp nhận bệnh nhân bảo hiểm y tế đều phải tra cứu lịch sử khám chữa bệnh của bệnh nhân trên cổng điện tử trước đây.

Khi thực hiện xong việc khám chữa bệnh của bệnh nhân tại cơ sở của mình, phải đẩy ngay lên cổng điện tử. Trong trường hợp Bảo hiểm xã hội phát hiện có sự trùng lắp giữa các lần đi khám bệnh hoặc thuốc men điều trị, các bệnh viện phải chịu trách nhiệm thanh toán các chi phí đó.

Lý giải về việc để lọt một số trường hợp sử dụng thẻ bảo hiểm y tế đi khám bệnh quá nhiều so với quy định trong thời gian qua, bà Lưu Thị Thanh Huyền cho rằng, vẫn còn một số đơn vị chưa thực hiện nghiêm túc việc tra cứu và đẩy thông tin khám chữa bệnh bảo hiểm y tế của bệnh nhân lên cổng điện tử này. Bảo hiểm xã hội Thành phố Hồ Chí Minh đã yêu cầu các cơ sở y tế phải thực hiện nghiêm túc, chặt chẽ nhằm tránh trường hợp sai sót như vừa qua.

Ngoài việc giám sát người sử dụng thẻ bảo hiểm y tế, Bảo hiểm xã hội Thành phố giám sát chặt việc các cơ sở y tế, bác sỹ sử dụng kỹ thuật, dịch vụ y tế, thuốc… nằm trong danh mục được Bảo hiểm y tế thanh toán bởi vẫn còn tình trạng cơ sở y tế, bác sỹ “lạm dụng” thuốc đắt tiền, kỹ thuật cao để điều trị mà không cần thiết, gây nên sự lãng phí.

Nhấn mạnh vai trò của người tham gia bảo hiểm y tế tham gia vào quá trình giám sát việc kê đơn thuốc, sử dụng kỹ thuật, dịch vụ y tế trong khám chữa bệnh của bác sỹ để hạn chế tình trạng lạm dụng quỹ Bảo hiểm y tế, bà Lưu Thị Thanh Huyền lý giải: Một trong những quyền lợi của người tham gia bảo hiểm xã hội là giám sát việc điều trị theo bảo hiểm y tế của các cơ sở y tế bởi chính họ cũng phải đồng chi trả một phần chi phí khám chữa bệnh. Khi bác sỹ lạm dụng kỹ thuật cao, thuốc đắt tiền trong điều trị, số tiền bệnh nhân phải đồng chi trả cũng cao hơn. Bệnh nhân cần hiểu và sử dụng quyền lợi này của mình khi khám chữa bệnh bằng bảo hiểm y tế.

“Nếu thực hiện đúng việc giám sát lẫn nhau giữa 3 bên gồm cơ quan Bảo hiểm xã hội, cơ sở y tế, người tham gia Bảo hiểm y tế thì quỹ Bảo hiểm y tế mới an toàn, ổn định và không rơi vào nguy cơ bội chi”, bà Lưu Thị Thanh Huyền nhấn mạnh.